VULVAR CARCINOMA: STANDARD OF CARE AND PERSPECTIVES.
Chargari C, Wasserman J, Gabro A, Canlobre G, Spano JP, Uzan C, Maingon P.
J Clin Oncol. 2024 Mar 10;42(8):961-972. doi: 10.1200/JCO.23.01187. Epub 2024 Feb 5. PMID: 38315939.
Il carcinoma della vulva è una neoplasia rara che rappresenta circa il 5-6% dei tumori del tratto genitale e lo 0,7% di tutti i tumori che insorgono nel sesso femminile negli Stati Uniti (circa 6.000 nuovi casi diagnosticati per anno in US).
L’incidenza di tale tumore presenta un picco nelle donne con età inferiore ai 50-60 anni ed è associato all’infezione da HPV (soprattutto i sierotipi 16, 18 e 31) e un altro picco (più frequente) nelle donne anziane ed è correlato al lichen sclerosus. Nel 35% dei casi il carcinoma della vulva insorge in donne over 75.
I principali fattori di rischio correlati all’insorgenza del carcinoma vulvare includono
-età avanzata,
-infezione da HPV,
-modificazioni precancerose (la neoplasia vulvare intraepiteliale o l’iperplasia squamosa),
-fumo di sigaretta,
-infiammazioni vulvari croniche (come il lichen sclerosus o il morbo di Paget),
-disordini autoimmuni,
-sindrome metabolica
-co-infezione da HIV.
Usualmente il carcinoma della vulva si presenta con dolore, sanguinamento, prurito, dispareunia o palpazione di una massa perineale in post-menopausa.
In più del 90% dei casi si presenta come isto-tipo squamoso, mentre circa il 5% è costituito dai melanomi e solo l’1-3% da adenocarcinomi.
Il percorso diagnostico-strumentale comprende:
-visita ginecologica con ecografia TV e biopsia incisionale dell’area/e sospetta/e a livello vulvare,
-RMN pelvica con mdc per valutare l’estensione locale a livello vulvare (profondità di estensione) e della regione inguinale (linfonodi inguino-femorali),
-TC torace-addome completo con mdc o PET-TC con 18FDG se la malattia è T3/T4 oppure N+.
La stadiazione prevede l’utilizzo della classificazione FIGO 2009 revisionata nel 2021 ( e dell’ottava edizione TNM).
Modificato da: Virarkar M et al. Cancers 2022
Le dimensioni del T, la profondità di invasione stromale, i margini chirurgici e il coinvolgimento linfonodale rappresentano i fattori più importanti nella valutazione del trattamento della malattia locoregionale.
La vulvectomia parziale semplice con margini chirurgici ≥1 cm rappresenta lo standard per i tumori con invasione stromale ≤1 mm.
Se l’invasione risulta ≥1 mm si dovrà procedere a vulvectomia parziale radicale con stadiazione chirurgica linfonodale. Quest’ultima prevede la semplice biopsia del linfonodo sentinella nei casi di tumore unifocale con dimensioni <4 cm e N0 oppure la dissezione ascellare inguinofemorale; entrambe le metodiche possono essere unilaterali o bilaterali in base alla lateralizzazione del tumore (per le lesioni lateralizzate a ≤2 cm dalla linea mediana viene raccomandata la stadiazione chirurgica ascellare unilaterale, mentre per le lesioni adiacenti alla linea mediana è necessaria la dissezione ascellare bilaterale).
Se i linfonodi inguino-femorali sono negativi, è ragionevole effettuare solo osservazione; se invece uno o più linfonodi sentinella risultano positivi, la scelta del trattamento dipende dalle dimensioni delle metastasi linfonodali: nel caso di cellule tumorali isolate o micrometastasi (≤2 mm), la radioterapia inguinofemorale rappresenta una sicura alternativa alla linfoadenectomia inguinale; nel caso di macrometastasi in uno o più linfonodi sentinella (>2 mm) è raccomandata la linfoadenectomia inguinale.
Il trattamento adiuvante del carcinoma vulvare rimane controverso. Circa il 40-50% dei carcinomi vulvari recidiva dopo chirurgia.
La positività dei margini chirurgici e il coinvolgimento linfonodale rappresentano i fattori più importanti nella scelta della terapia adiuvante post-operatoria.
La radioterapia adiuvante è raccomandata in caso di positività dei margini chirurgici e non fattibilità di una re-escissione chirurgica, invasione linfovascolare, dimensioni del T >4 cm, infiltrazione stromale >5 mm, margini chirurgici “close” (<8 mm), positività di ≥ 1 linfonodo e/o diffusione extracapsulare.
In caso di coinvolgimento di ≥ 2 linfonodi, viene raccomandato anche l’utilizzo concomitante di chemioterapia con cisplatino settimanale.
Nei casi di carcinoma vulvare non resecabili, la chemio-radioterapia rimane il trattamento standard con rivalutazione strumentale di malattia dopo 12 settimane dal termine dello stesso e chirurgia nei casi di residuo di malattia.
I trattamenti della malattia metastatica o della recidiva di malattia sono molto limitati.
COMMENTO a cura della Drssa Alessandra Modena
Per la malattia metastatica, ad oggi in Italia la chemioterapia a base di platino (cisplatino o carboplatino in associazione a paclitaxel) rappresenta lo standard di prima linea.
Alla progressione di malattia, si consiglia l’eventuale inclusione in trials clinici.
Per ulteriori approfondimenti, leggere Linee Guida ESGO 2023 e Linee Guida NCCN 2024 ( riferimenti riportati nella Bibliografia)
BIBLIOGRAFIA
- Olawaiye AB, Cuello MA,Linda J. Rogers LJ. Cancer of the vulva: 2021 update. Int J Gynecol Obstet. 2021;155(Suppl. 1):7–18. FIGO CANCER REPORT 2021.
Open Access
https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ijgo.13881
- Virarkar M, Vulasala SS, Daoud T, et al. Vulvar Cancer: 2021 Revised FIGO Staging System and the Role of Imaging. Cancers (Basel). 2022 Apr 30;14(9):2264. Open Access
- Oonk MHM et al. European Society of Gynaecological Oncology Guidelines for the Management of Patients with Vulvar Cancer – Update 2023. Int J Gynecol Cancer 2023;0:1–21. doi:10.1136/ijgc-2023-004486.
Open access article. Available on:
https://ijgc.bmj.com/content/ijgc/early/2023/06/27/ijgc-2023-004486.full.pdf?with-ds=yes
- Abu-Rustum NR, et al. Vulvar Cancer, Version 3.2024, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw. 2024 Mar;22(2):117-135. doi: 10.6004/jnccn.2024.0013. PMID: 38503056.
FULL TEXT: https://jnccn.org/view/journals/jnccn/22/2/article-p117.xml
Link all’abstract:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38315939/
